FARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO • Nowa Medycyna 1/2002 • Czytelnia Medyczna BORGIS (2022)

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj

FARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Jeżeli metody niefarmakologiczne leczenia nadciśnienia tętniczego, stosowane odpowiednio starannie oraz przez właściwy okres, nie powodują dostatecznego obniżenia ciśnienia krwi lub jeżeli uzasadnia to stopień zaawansowania nadciśnienia, konieczne jest leczenie farmakologiczne. Leczenie nadciśnienia ma na celu obniżenie ciśnienia do wartości prawidłowych lub najniższych, które są tolerowane przez pacjenta, przywrócenie prawidłowej struktury serca oraz naczyń krwionośnych, korekcję czynników ryzyka choroby wieńcowej oraz korzystny wpływ na choroby współistniejące.

Podstawową zasadą doboru leku hipotensyjnego jest indywidualizacja terapii. Farmakoterapię nadciśnienia łagodnego oraz umiarkowanego należy rozpoczynać od możliwie najmniejszych dawek leku hipotensyjnego. W monoterapii nadciśnienia tętniczego do leków pierwszego rzutu należy zaliczyć następujące grupy:

  • leki moczopędne,
  • leki wpływające na układ współczulny,
  • antagoniści wapnia,
  • inhibitory konwertazy angiotensyny,
  • antagoniści receptorów angiotensyny AT1.
  • Obecnie zaleca się preparaty o długim okresie działania, łagodnie obniżające ciśnienie w ciągu całej doby oraz zapobiegające wzrostowi ciśnienia krwi w godzinach porannych. W wypadkach nieskuteczności monoterapii zaleca się stosowanie leczenia skojarzonego z wykorzystaniem leków o różnych mechanizmach działania hipotensyjnego.

    13.1. Leki moczopędne

    Leki moczopędne uważane są za bardzo wartościową grupę preparatów hipotensyjnych. Wśród nich wyróżniamy: tiazydy, związki sulfonamidowe o działaniu moczopędnym, diuretyki pętli Henlego oraz diuretyki oszczędzające potas. Najstarsze są diuretyki tiazydowe (19).

    W 1957 r. po raz pierwszy ukazały się wstępne wyniki, opublikowane przez Freisa, wykazujące skuteczność hipotensyjną chlorotiazydu. W dwa lata później na rynku pojawił się hydrochlorotiazyd, który od przeszło 40 lat zajmuje mocną pozycję w terapii nadciśnienia. Na tę mocną pozycję składają się, udokumentowane przez dziesięciolecia stosowania, skuteczność, dobra tolerancja oraz niski koszt leczenia.

    W 1963 r. w Veteran Administration Hospital w USA przeprowadzono program badawczy leczenia nadciśnienia, w którym oceniano skuteczność działania hydrochlorotiazydu w porównaniu z placebo. Program ten wykazał znamienną skuteczność hipotensyjną hydrochlorotiazydu.

    Działanie hipotensyjne diuretyków tiazydowych odbywa się poprzez zahamowanie transportu sodu i chloru w początkowym odcinku kanalika dystalnego nefronu, gdzie w warunkach fizjologicznych zwrotnemu wchłanianiu ulega 5-8% przefiltrowanego sodu. Ten mechanizm działania dotyczy początkowego okresu terapii diuretykami tiazydowymi. W pierwszych tygodniach leczenia dochodzi do zmniejszenia objętości osocza i płynu pozakomórkowego, równocześnie zmniejsza się objętość minutowa serca. Podczas długotrwałego leczenia diuretykami tiazydowymi objętość osocza powraca do stanu początkowego, ale następuje obniżenie oporu obwodowego.

    Reakcja hipotensyjna na diuretyki tiazydowe poszczególnych chorych jest zróżnicowana. Dobrą reakcję hipotensyjną wykazują pacjenci z niską aktywnością reninową osocza. Natomiast pacjenci z wysoką aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron słabiej reagują na diuretyki tiazydowe. Ten fakt tłumaczy, że połączenie diuretyku tiazydowego oraz inhibitora enzymu konwertującego może wyraźnie zwiększyć skuteczność terapii hipotensyjnej.

    Zbliżone budową chemiczną do diuretyków tiazydowych są związki sulfonamidowe o działaniu moczopędnym, do których należą: chlortalidon (hygroton) oraz indapamid (tertensif). Cząsteczka metyloindolowa zawarta w indapamidzie zapewnia dodatkowe (poza diuretycznymi) działanie w postaci zmniejszenia reaktywności naczyń oraz oporu obwodowego. Do zalet indapamidu SR należy ponadto neutralność metaboliczna oraz zredukowanie dawki substancji aktywnej, zapewniające optymalizację skuteczności, a zarazem minimalizację działań niepożądanych. Indapamid w tabletkach o powolnym uwalnianiu (tertensif SR) charakteryzuje ponadto dobrze udokumentowany wpływ na odwracanie nadciśnieniowej przebudowy układu krążenia (19).

    Następną grupą leków moczopędnych są diuretyki pętli Henlego; spośród tej grupy najczęściej stosowany jest furosemid. Mechanizm działania tej grupy leków polega na hamowaniu systemu transportowego dla sodu, potasu oraz chloru w ramieniu wstępującym pętli Henlego, gdzie zwrotnemu wchłanianiu (w warunkach fizjologicznych) ulega 35-45% przefiltrowanego sodu. Powoduje to, że efekt działania diuretyków pętli Henlego jest szybszy oraz silniejszy niż tiazydów. Z uwagi na powyższe właściwości są one szczególnie wskazane u chorych na nadciśnienie tętnicze ze współistniejącą niewydolnością nerek.

    Leki oszczędzające potas wywierają działanie w kanaliku dystalnym. Triamteren oraz amiloryd są bezpośrednimi inhibitorami wydzielania potasu, natomiast spironolakton działa jako antagonista aldosteronu poprzez wiązanie się z receptorem dla minerolokortikoidów w cytoplazmie komórek cewki dalszej i zbiorczej.

    Leki moczopędne mogą być stosowane w nadciśnieniu łagodnym, umiarkowanym oraz w skojarzeniu z innymi preparatami w nadciśnieniu ciężkim. W lżejszych postaciach nadciśnienia zalecane jest rozpoczynanie leczenia od małych dawek diuretyków tiazydowych. W Polsce dostępny jest hydrochlorotiazyd w tabletkach po 12,5 mg oraz po 25 mg. Są to dawki wystarczające w początkowym okresie leczenia. Niektórzy sugerują, że korzystne jest również podawanie hydrochlorotiazydu w dawce 6,25 mg/dobę w połączeniu z innym lekiem hipotensyjnym. Program SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Programm) przeprowadzony w 1991 r. wykazał, że chlortalidon w dawce 12,5 mg obniżył skutecznie ciśnienie krwi u blisko 50% badanych. Warto podkreślić, że pełny efekt hipotensyjny małych dawek diuretyków może wystąpić dopiero po ok. 4 tygodniach leczenia. Niezbędne jest zatem poinformowanie pacjenta o konieczności zachowania cierpliwości w oczekiwaniu na efekty zaleconego leczenia. Rozmowa taka jest bardzo ważnym elementem opieki nad przewlekle chorym na nadciśnienie, większość bowiem pacjentów oczekuje szybkich i spektakularnych efektów obniżenia ciśnienia krwi. Zaletą małych dawek diuretyków jest mniejsze zagrożenie wystąpieniem objawów niepożądanych.

    Czas działania hipotensyjnego leków moczopędnych trwa dłużej niż czas działania diuretycznego. Warto poinformować pacjentów o tym fakcie, ponieważ chorzy zwykle utożsamiają te dwa różniące się między sobą efekty.

    Najdłuższe działanie hipotensyjne wykazuje chlortalidon. W wypadku tego preparatu działanie wynosi 24-72 godziny. Błędne jest zatem zalecenie zażywania codziennie tak długo działającego hipotensyjnie leku! Należy pamiętać, że jeżeli decydujemy się na rozpoczęcie leczenia chlortalidonem, to powinien on być podawany nie częściej niż co 2-3 dni. Również długie działanie hipotensyjne wywiera indapamid, trwa ono 24 godziny. Zatem lek może być podawany raz na dobę. Działanie hipotensyjne hydrochlorotiazydu trwa 12-18 godzin. Optymalne jest więc podanie leku 2 razy na dobę. Natomiast jeżeli decydujemy się na leczenie skojarzone, to warto zalecić rano podanie hydrochlorotiazydu, a w godzinach wczesnych wieczornych inhibitora enzymu konwertującego. Tak skojarzone leczenie pozwoli uniknąć (zwłaszcza w początkowym okresie terapii) wzmożonej diurezy w ciągu nocy. Niekiedy jednak pacjenci, zwłaszcza aktywni zawodowo, sami decydują o zażyciu leku moczopędnego w godzinach przebywania w domu. Zmiana ta chroni ich przed zrozumiałymi kłopotami wynikającymi ze wzmożonej diurezy.

    Najkrótszy czas działania hipotensyjnego ma furosemid; działanie to trwa 4-6 godzin. W grupie diuretyków oszczędzających potas najdłuższe działanie hipotensyjne wywiera amiloryd, wynosi ono 24 godziny. Działanie hipotensyjne spironolaktonu trwa 8-12 godzin, triamterenu zaś 12 godzin.

    Podsumowanie danych o stosowanych dawkach i czasie działania hipotensyjnego najczęściej używanych w naszym kraju diuretyków przedstawiono w tabeli 10.

    Tabela 10. Leki moczopędne (wg 19, zmodyfikowane).

    LekDawka dzienna mgCzas działania hipotensyjnego godziny
    Hydrochlorotiazyd12,5-50,012-18
    Chlortalidon12,5-50,024-72
    Indapamid SR1,524-32
    Furosemid *20-404-6
    Amiloryd5-1024
    Spironolakton25-1008-12
    Triamteren50...10012

    * W niewydolności nerek dawki większe.

    Niekiedy pacjenci wykazują oporność na zalecone leczenie moczopędne. Może to być spowodowane nadmierną podażą sodu w diecie. Warto pamiętać, że diuretyki tiazydowe są nieskuteczne u chorych z niewydolnością nerek, u których kreatynina jest wyższa niż 2,5 mg% lub klirens kreatyniny jest poniżej 30 ml/min.

    Pokarm może zaburzać wchłanianie diuretyków, dlatego powinny być one zażywane o stałych porach dnia, ale nie podczas posiłków. Warto również pamiętać, że dość powszechnie zażywane przez pacjentów niesterydowe leki przeciwzapalne osłabiają efekt hipotensyjny leków moczopędnych.

    Do najczęściej spotykanych objawów niepożądanych podczas stosowania diuretyków należy hipokaliemia, hipomagnezemia, hiperurykemia. Inne, rzadziej spotykane objawy to zaburzenia metabolizmu wapnia, hiperlipidemia, upośledzona tolerancja glukozy, hiponatremia oraz zaburzenia potencji u mężczyzn.

    Do bardzo rzadkich objawów ubocznych należą alergiczne rumienie skóry, leukopenia, trombocytopenia, neutropenia, obniżenie libido, złuszczające zapalenie skóry, nadwrażliwość na światło.

    Częstość występowania przedstawionych objawów w dużej mierze zależy od stosowanych dawek leków moczopędnych. Uważa się, że im dłuższe działanie wykazuje diuretyk, tym większe są możliwości wystąpienia objawów ubocznych.

    W próbie klinicznej Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFiT) hipokaliemię obserwowano trzykrotnie częściej przy stosowaniu chlortalidonu niż przy stosowaniu hydrochlorotiazydu.

    Stopień nasilenia hipokaliemii zależy od dawki leku moczopędnego. Obniżenie stężenia potasu poniżej 3,5 mEq/l obserwuje się u około 20% leczonych większymi dawkami i u 5-10% leczonych 12,5-25 mg hydrochlorotiazydu.

    Należy więc przy rozpoczynaniu leczenia diuretykami zalecić pacjentowi odpowiednio dobraną dawkę suplementu potasu. Niekiedy pacjenci próbują zastąpić suplement potasu spożywaniem owoców i warzyw. W naszym kraju spożycie owoców i warzyw jest bardzo niskie. Tak więc porcje uważane przez pacjentów za zwiększone należy uznać za zaledwie pokrywające zapotrzebowanie dzienne wg zaleconych norm spożycia u osób nie stosujących leczenia diuretycznego.

    Przy przewlekłym leczeniu tiazydami suplement potasu powinien wynosić 40 mmol dziennie. Jeżeli pacjent jest leczony tiazydami w połączeniu z inhibitorami enzymu konwertującego lub blokerami receptorów angiotensyny II, suplementacja potasem może nie być konieczna. Jednak niezbędna jest okresowa kontrola stężenia potasu we krwi. Niewielkie i umiarkowane niedobory potasu w czasie leczenia diuretykami zwykle nie powodują dolegliwości klinicznych, a obniżone stężenie potasu we krwi jest wykrywane w czasie rutynowych badań kontrolnych.

    Niedobór potasu w przebiegu leczenia diuretykami przebiegający z dolegliwościami klinicznymi zwykle jest równoznaczny z dużym obniżeniem ogólnoustrojowych zasobów tego jonu.

    Do wczesnych objawów klinicznych hipokaliemii należą: łatwe męczenie się, osłabienie mięśniowe, poliuria, niekiedy zaburzenia rytmu serca. Poglądy na temat zaburzeń rytmu serca i nagłych zgonów w przebiegu hipokaliemii wywołanej leczeniem diuretykami bywały w przeszłości sprzeczne. W przeglądach klinicznych i próbach randomizowanych przeważa pogląd, że ryzyko nagłego zgonu u takich chorych jest większe, niekiedy nawet dwukrotnie. Ryzyko nagłego zgonu jest również podwyższone u pacjentów z przerostem lewej komory, który per se jest czynnikiem ryzyka komorowych zaburzeń rytmu serca.

    Warto wreszcie wspomnieć o tym, iż hipokaliemia może podnosić ciśnienie krwi. Również mała zawartość potasu w diecie sprzyja podwyższonemu ciśnieniu krwi. Normalizacja stężenia potasu we krwi dietą lub suplementacją sprzyja normalizacji ciśnienia.

    Rzadziej spotykanym niedoborem jonowym jest hipomagnezemia. Kliniczne objawy hipomagnezemii to: osłabienie, nudności, wzmożona pobudliwość nerwowa, zaburzenia rytmu serca. Objawy te występują zwykle w następstwie stosowania dużych dawek diuretyków. Postępowanie polega na doustnym uzupełnieniu niedoborów magnezu.

    Również rzadko spotykane są zaburzenia gospodarki wapniowej. Polegają one na niewielkim wzroście stężenia wapnia w surowicy krwi (o 0,1-0,2 mg%), co jest następstwem zwiększonego wchłaniania zwrotnego wapnia w nerkach w czasie leczenia tiazydami.

    Częściej natomiast spotykane są zaburzenia dotyczące kwasu moczowego. U około 30% chorych z nadciśnieniem tętniczym (często z towarzyszącą nadwagą) spotykamy niewielkie podwyższenia stężenia kwasu moczowego. Częstość ta może ulec zwiększeniu w czasie leczenia tiazydami, jednakże rzadko powoduje to napady dny moczowej. Fakt ten wymownie ilustrują dane z Hypertension Detection and Follow-Up Program, w którym stwierdzono 15 napadów dny moczowej w ciągu 5-letniej obserwacji u 3693 badanych.

    Problemem rzadziej dyskutowanym w literaturze jest wpływ tiazydów na gospodarkę lipidową i węglowodanową. Metaanaliza badań klinicznych opublikowanych od 1966 do 1993 r. wykazała, że hydrochlorotiazyd w dawce 50 mg/dobę (lub inny diuretyk w dawce równoważnej) powoduje statystycznie znamienne podwyższenie stężenia lipidów we krwi. Efekt ten może być zmniejszony, gdy chorzy przestrzegają diety oraz prowadzą właściwą aktywność fizyczną.

    Mechanizm działania tiazydów na gospodarkę lipidową nie jest wyjaśniony.

    W odniesieniu do gospodarki węglowodanowej w przebiegu leczenia tiazydami obserwuje się oporność na insulinę, upośledzenie tolerancji glukozy oraz utrudnienie kontroli cukrzycy. Objawy te występują częściej, gdy stosowane są duże dawki diuretyków. Ważnych dowodów dostarczyła retrospektywna analiza przeprowadzona przez Warran i wsp. w 1991 r., która wykazała istotny wzrost śmiertelności wśród chorych na cukrzycę leczonych dużymi dawkami tiazydów. Z uwagi na powyższe dane u chorych na cukrzycę stosowanie diuretyków powinno być bardzo ostrożne, a dawki małe.

    Stosowanie diuretyków, częściej niż innych leków hipotensyjnych, może przyczyniać się do zaburzeń potencji u mężczyzn. Częstość zaburzeń potencji w dużych randomizowanych badaniach oceniano na 22,6% u mężczyzn leczonych tiazydem w porównaniu do 10,1% otrzymujących placebo i 13,2% leczonych propranololem. Zaburzenia potencji mogą wystąpić również w przebiegu leczenia spironolaktonem. Innym objawem niepożądanym w przebiegu leczenia spironolaktonem u męż- czyzn jest ginekomastia oraz bolesność piersi u kobiet. Objawy te ustępują po odstawieniu leków. Konieczne jest poinformowanie pacjentów o przemijającym charakterze wymienionych objawów ubocznych, ponieważ towarzyszy im zwykle wysoki poziom lęku.

    Należy pamiętać o tym, iż diuretyki są przeciwwskazane u kobiet w ciąży, zwłaszcza w jej początkowym okresie. Powodują zmniejszenie ilości wód płodowych, co niekorzystnie wpływa na rozwój płodu. Diuretyki nie powinny ponadto być stosowane u osób z udokumentowanym w oznaczeniach laboratoryjnych niskim lub granicznym stężeniem potasu we krwi, u osób tych bowiem szczególnie łatwo rozwija się hipokaliemia. Łatwe i szybkie wystąpienie hipokaliemii w przebiegu leczenia tiazydami lub diuretykami pętlowymi może nasuwać podejrzenie wczesnych stadiów hiperaldosteronizmu pierwotnego. Taka sytuacja kliniczna powinna prowadzić do rozważenia potrzeby przeprowadzenia diagnostyki w kierunku hiperaldosteronizmu pierwotnego. Warto jeszcze raz dokładnie zebrać wywiad, zwracając uwagę na takie pozornie „nic nie znaczące” dolegliwości, jak łatwe męczenie się, osłabienie mięśniowe, mrowienie i drętwienie kończyn oraz zasadowy odczyn w badaniu ogólnym moczu.

    Podsumowując należy stwierdzić, że leki moczopędne stanowią nie tylko trwały standard terapii hipotensyjnej, ale również klasyczny lek porównawczy w próbach klinicznych.

    13.2. Leki wpływające na układ współczulny

    Układ współczulny odgrywa bardzo ważną rolę w regulacji ciśnienia krwi. Wywiera działanie poprzez katecholaminy: noradrenalinę oraz adrenalinę. Noradrenalina wytwarzana jest na zakończeniach włókien adrenergicznych, natomiast adrenalina – w rdzeniu nadnerczy. Katecholaminy działają poprzez receptory adrenergiczne znajdujące się w błonach komórkowych. Receptory adrenergiczne dzielą się na dwa typy: alfa i beta. Recetory alfa dzielą się na receptory alfa 1 oraz receptory alfa 2. Receptory beta dzielą się na beta 1 oraz beta 2. Rozmieszczenie poszczególnych podtypów w narządach wewnętrznych jest zróżnicowane. Leki hipotensyjne działające poprzez receptory adrenergiczne mogą wywierać na receptor działanie hamujące (antagoniści) lub pobudzające (agoniści). Leki hipotensyjne wpływające na układ współczulny są bardzo zróżnicowane pod względem mechanizmu działania.

    Ze względu na miejsce i mechanizm działania leków wpływających na czynność układu współczulnego wyróżnia się (19) następujące grupy:

  • inhibitory obwodowego neuronu adrenergicznego,
  • agoniści ośrodkowych receptorów alfa oraz leki blokujące receptory imidazolowe,
  • leki blokujące receptory adrenergiczne typu alfa,
  • leki blokujące receptory adrenergiczne typu beta,
  • leki blokujące receptory adrenergiczne typu alfa i beta.
  • 13.2.1. Inhibitory obwodowego neuronu adrenergicznego

    Do leków z tej grupy należą pochodne Rauwolfia serpentina, guanetydyna, betanidyna, debryzochina oraz siarczan guanadrelu. Leki z grupy inhibitorów obwodowego neuronu adrenergicznego są obecnie stosunkowo rzadko stosowane w terapii hipotensyjnej z uwagi na objawy uboczne takie jak depresja, hipotonia ortostatyczna, zaostrzenie choroby wrzodowej czy obrzęk śluzówki nosa.

    Pochodne Rauwolfia serpentina. Do najstarszych przedstawicieli leków wpływających na układ współczulny należą pochodne Rauwolfia serpentina. W czasach nowożytnych za odkrywcę Rauwolfii uważa się lekarza i botanika niemieckiego dr. Leonarda Rauwolfa, który w 1558 r. zwrócił uwagę na właściwości lecznicze tej rośliny. Było to jednak ponowne odkrycie, opis bowiem Rauwolfia serpentina znajduje się w staroindyjskim spisie ziół leczniczych. Autor owego spisu ziół, Czaraka Samhita, uważany jest za jednego z najwybitniejszych przedstawicieli medycyny indyjskiej z okresu I wieku naszej ery. Był to lek zalecany na bóle głowy. Być może jego użytkownicy cierpieli na nadciśnienie tętnicze? Mówiono, że jest to lek ludzi smutnych. Może chorzy ci cierpieli na depresję, objaw uboczny często spotykany podczas leczenia preparatami z grupy pochodnych Rauwolfia serpentina?

    Mechanizm działania leków z tej grupy polega na blokowaniu transportu noradrenaliny do ziarnistości magazynujących, w wyniku czego zmniejsza się ilość neuroprzekaźnika dostępnego w razie pobudzenia nerwów adrenergicznych. W wyniku wymienionego działania blokującego następuje obniżenie napięcia układu współczulnego, które prowadzi do obniżenia oporu obwodowego. Następuje również obniżenie stężenia katecholamin w mózgu oraz sercu.

    Leki pochodne Rauwolfia serpentina, wprowadzone do lecznictwa w latach czterdziestych i pięćdziesiątych, przez wiele lat stanowiły podstawę farmakoterapii nadciśnienia tętniczego. Do najczęściej stosowanych preparatów należały: raupasil, retiazyd, brinerdin, normatens oraz raudiazin. Działanie hipotensyjne tych preparatów jest bardziej wyrażone, gdy są one stosowane w połączeniu z diuretykiem tiazydowym. Przy stosowaniu większych dawek leków z grupy Rauwolfia serpentina mogą się pojawić takie objawy uboczne, jak obrzęk błony śluzowej nosa, depresja, zwiększone wydzielanie soków żołądkowych prowadzące do nasilenia dolegliwości wrzodowych.

    Guanetydyna. Mechanizm działania guanetydyny polega na wypieraniu noradrenaliny z ziarnistości magazynujących w pozazwojowych neuronach adrenergicznych. Zmniejszenie ilości uwalnianej noradrenaliny prowadzi do zmniejszenia napięcia układu współczulnego oraz obniżenia oporu obwodowego.

    Obecnie guanetydyna i inne leki o zbliżonej budowie chemicznej, jak batanidyna, debryzochina, siarczan guanadrelu nie są stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego z uwagi na często występujące i znacznie nasilone objawy uboczne. Do najczęściej spotykanych objawów niepożądanych należy znaczna hipotonia ortostatyczna, w stopniu mogącym nawet upośledzać krążenie mózgowe oraz wieńcowe.

    13.2.2. Agoniści ośrodkowych receptorów alfa oraz leki blokujące receptory imidazolowe

    Agoniści ośrodkowych receptorów alfa wywierają wielokierunkowe działanie, które wyraża się obniżeniem aktywności układu sympatycznego, zmniejszeniem oporu obwodowego, zmniejszeniem aktywności reninowej osocza oraz zmniejszeniem reaktywności baroreceptorów na obniżenie ciśnienia krwi.

    Metyldopa. Początkowo uważano, że lek ten działa jako „fałszywy” przekaźnik pobudzenia nerwowego, zastępując noradrenalinę na zakończeniach nerwowych. Obecnie uważa się, że metyldopa działa poprzez aktywację receptorów alfa 2-adrenergicznych w ośrodkowym układzie nerwowym przez metylonoradrenalinę i metyloadrenalinę.

    Metyldopa może być stosowana w dawkach 500-750 mg na dobę. Maksymalne działanie występuje po około 4 godzinach po podaniu doustnym. Z uwagi na wywoływanie retencji wody oraz sodu zalecane jest stosowanie metyldopy w skojarzeniu z lekami moczopędnymi. Należy pamiętać, że metyldopa może powodować fałszywie dodatnie wyniki oznaczenia katecholamin wydalanych z moczem. Jeżeli planowane jest określenie dobowego oznaczenia metoksykatecholamin lub katecholamin, należy odstawić metyldopę na 2 tygodnie przed terminem oznaczenia. Metyldopa, wg danych zawartych w VI Raporcie JNC, jest lekiem, który może być stosowany u kobiet w ciąży.

    Klonidyna i guanfacyna. Inny mechanizm wpływu na układ współczulny wykazują leki hipotensyjne działające poprzez stymulację receptorów alfa 2 w centralnym układzie nerwowym. Do leków tej grupy należą klonidyna oraz guanfacyna. Klonidyna oprócz wpływu na receptory alfa 2 działa również na receptory imidazolowe w centralnym układzie nerwowym.

    Klonidyna stosowana jest w dawkach 0,075-0,150 mg na dobę. Z uwagi na retencję wody oraz sodu zalecane jest kojarzenie klonidyny z lekiem moczopędnym. Najczęściej spotykanym objawem ubocznym w przebiegu leczenia klonidyną jest suchość w jamie ustanej oraz zwyżki ciśnienia krwi po nagłym odstawieniu leku. Z tego względu, jeżeli zachodzi potrzeba odstawienia klonidyny, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki.

    Podobny mechanizm działania wykazuje guanfacyna, której skuteczność szacuje się na 50-60% w monoterapii nadciśnienia tętniczego łagodnego i umiarkowanego. Podczas leczenia guanfacyną objawy uboczne występują rzadziej niż w wypadku stosowania klonidyny. Guanfacyna w mniejszym stopniu powoduje zatrzymanie sodu i wody w organizmie, a po odstawieniu leku rzadziej dochodzi do zwyżek ciśnienia krwi.

    W latach dziewięćdziesiątych stwierdzono istnienie receptorów imidazolowych w przednio-bocznej części rdzenia przedłużonego, które odgrywają ważną rolę w neurogennej regulacji układu krążenia. Nowoczesne pochodne imidazolowe, do których należy rimenidyna oraz moksonidyna, wykazują większe powinowactwo do receptorów imidazolowych niż do ośrodkowych receptorów alfa-2. Ze względu na ten fakt, objawy uboczne takie jak suchość w ustach czy senność występują zdecydowanie rzadziej niż po klinidynie.

    Rilmenidyna (Tenaxum) jest preparatem dobrze wchłaniającym się z przewodu pokarmowego, maksymalne stężenie osiąga we krwi po 1,5-2 godzinach. Dawka dobowa wynosi zwykle 1 mg.

    Moksonidyna również dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, maksymalne stężenie osiąga po około godzinie. Dawka dobowa wynosi 0,2-0,4 mg.

    13.2.3. Leki blokujące receptory adrenergiczne typu alfa

    Leki działające na receptory adrenergiczne typu alfa mogą wywierać wpływ na receptory centralne lub receptory obwodowe. Leki działające na receptory obwodowe dzielą się na leki nieselektywne (działające na receptory alfa 1 i alfa 2) oraz leki działające selektywnie na receptory alfa 1. Do leków nieselektywnych należą fenoksybenzamina oraz fentolamina. Do leków działających selektywnie na receptory alfa 1 należą prazosyna, doksazosyna, terazosyna oraz trimazosyna. Działanie hipotensyjne następuje wskutek obniżenia oporu obwodowego. Fentolamina oraz fenoksybenzamina nie są stosowane w długotrwałej kontroli ciśnienia krwi z powodu powodowania odruchowej tachykardii oraz retencji sodu i wody. Preparaty te znajdują zastosowanie w leczeniu guza chromochłonnego.

    Prazosyna. Pierwszym selektywnym alfa 1 blokerem adrenergicznym, który znalazł zastosowanie w leczeniu nadciśnienia tętniczego jest prazosyna. Prazosyna szybko wchłania się po podaniu doustnym, osiągając maksymalne stężenie po około 2 godzinach. Ulega metabolizmowi w wątrobie, wydalana jest z żółcią i stolcem. W leczeniu prazosyną konieczne jest pamiętanie o tzw. efekcie pierwszej dawki, polegającym na wystąpieniu hipotonii ortostatycznej. Za powstanie tego efektu odpowiedzialne jest prawdopodobnie rozszerzenie nie tylko tętniczek, ale i łożyska żylnego. Z tego względu zaleca się, aby pierwsza dawka prazosyny wynosiła 0,5 mg i była zażywana przed spoczynkiem nocnym, w celu zachowania pozycji leżącej i uniknięcia hipotonii ortostatycznej. Należy poinformować chorego o konieczności pozostawania w pozycji leżącej przez kilka godzin. W razie dobrej tolerancji stosuje się powolne zwiększanie dawki prazosyny o 0,5 mg co kilka dni. Przeciętne dawki wynoszą 2-12 mg na dobę. Podkreślany jest neutralny wpływ prazosyny na profil lipidowy. Preparat ten znajduje zastosowanie u chorych z nadciśnieniem tętniczym oraz współistniejącym łagodnym przerostem gruczołu krokowego. Oprócz „efektu pierwszej dawki” do objawów niepożądanych podczas leczenia prazosyną należą: bóle i zawroty głowy, uczucie senności, osłabienie oraz bicie serca.

    Ponieważ obecnie są dostępne preparaty długo działające, prazosyna jest stosunkowo rzadko stosowana w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

    Doksazosyna. Lekiem nowszej generacji jest doksazosyna, która budową chemiczną jest zbliżona do prazosyny. Lek może być podawany raz na dobę, bo czas jego działania wynosi 18-36 godzin. Maksimum działania występuje po 6 godzinach od podania leku. Stosowane dawki dobowe wahają się w granicach 1-16 mg.

    Terazosyna. Kolejnym preparatem z grupy leków blokujących receptory alfa 1-adrenergiczne jest terazosyna. Czas działania leku wynosi około 18 godzin. Maksimum działania występuje po 1-2 godzinach od podania leku. Dawka dobowa waha się od 1 do 20 mg. Lek może być podawany raz lub dwa razy dziennie.

    Trymazosyna. Trymazosyna, kolejny preparat z grupy leków blokujących receptory adrenergiczne, ma czas działania 3-6 godzin. Dawki stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego wynoszą od 100 do 900 mg dziennie. Lek jest podawany 2-3 razy na dobę. Urapidyl i ketanseryna. Lekami, które były stosowane w przeszłości są urapidyl oraz ketanseryna. Warto nadmienić, że ketanseryna została wycofana z leczenia w USA z powodu wykazania jej działania arytmogennego.

    13.2.4. Leki blokujące receptory adrenergiczne typu beta

    Leki działające na receptory adrenergiczne od ponad 35 lat są trwale obecne pośród leków hipotensyjnych. Podwaliny teoretyczne stosowania leków blokujących receptory adrenergiczne stworzył R. P. Ahlquist w 1948 roku, wyodrębniając dwa typy receptorów alfa i beta. Receptory adrenergiczne beta dzielą się na dwa podtypy: beta 1 oraz beta 2. Leki, które blokują oba podtypy receptorów beta 1 oraz beta 2 określane są mianem nieselektywnych. Natomiast preparaty wykazujące wybiórcze powinowactwo do receptorów beta 1 są określane mianem kardioselektywnych, ponieważ receptory te są zgromadzone głównie w sercu. Rozpuszczalność w tłuszczach leków blokujących receptory adrenergiczne typu beta wpływa na szybkość przemiany leku w wątrobie oraz przenikanie bariery krew-mózg. Leki słabo rozpuszczalne w tłuszczach są wydalane głównie w postaci niezmienionej, działają przez to dłużej oraz słabiej przenikają barierę krew-mózg.


    Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

    Mam kod dostępu

    • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
    • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
    • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

    Opcja #1

    19

    Wybieram

    • dostęp do tego artykułu
    • dostęp na 7 dni

    uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

    Opcja #2

    49

    Wybieram

    • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
    • dostęp na 30 dni
    • najpopularniejsza opcja

    Opcja #3

    119

    Wybieram

    • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
    • dostęp na 90 dni
    • oszczędzasz 28 zł

    Diuretyki (leki moczopędne)- posiadają udokumentowaną licznymi badaniami klinicznymi skuteczność w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych.. Antagoniści wapnia ze względu na korzystne działanie metaboliczne oraz wysoki. stopień tolerancji są szeroko stosowane w monoterapii łagodnego oraz umiarkowanego. NT oraz w leczeniu skojarzonym z lekami blokującymi układ RAA szczególnie u. chorych ze współistniejącymi zaburzeniami gospodarki lipidowej i/lub. węglowodanowej.. Antagoniści receptorów angiotensyny II- leki te popularnie nazywane sartanami, obniżają ciśnienie tętnicze poprzez hamowanie działania angiotensyny II w wyniku. bezpośredniego wpływu na receptory AT1.. Jak wynika z. wielu badań obserwacyjnych stosowanie skojarzonego leczenia zwiększa skuteczność. leczenia NT, gdyż jednoczesne podawanie dwóch lub więcej leków hipotensyjnych. Nie zaleca się stosowania połączenia następujących grup leków hipotensyjnych [62]:.  β-adrenolityk + diuretyk tiazydowy ze względu na niedostateczną skuteczność w.  Inhibitory konwertazy angiotensyny + sartan z uwagi na ryzyko wystąpienia. działań niepożądanych ze strony nerek;. Kombinacje leków hipotensyjnych. są podobne jak w terapii osób dorosłych [4, 98].

    udowodnionej zdolności obniżania BP; (ii) danych. z badań kontrolowanych placebo wskazujących, że. obniżają częstość incydentów CV; (iii) dowodach. na ich wpływ na chorobowość i śmiertelność. ogól-ną, wraz z wnioskiem, że korzyści z ich stosowania. wynikają głównie z efektu obniżenia BP.. Inne grupy leków nie zostały tak dokładnie. prze-badane w dużych RCT lub wiadomo, że ich. sto-sowanie wiąże się z większym ryzykiem. występo-wania działań niepożądanych (np.. Stosowanie ARB wiąże się z istotnie niższym. odset-kiem pacjentów przerywających leczenie z powodu. działań niepożądanych w porównaniu z pozostałymi. klasami leków [297] i z podobną częstością. prze-rywania leczenia w porównaniu z placebo [294].. Inhibitory ACE i ARB nie powinny być łączone. w terapii hipotensyjnej, ponieważ nie przynosi to. dodatkowych korzyści, a zwiększa ryzyko wystąpienia. zdarzeń nerkowych [298, 299].. Inhibitory ACE. i ARB są wskazane także u pacjentów po MI oraz. u osób z przewlekłą HFrEF, które są częstymi. powi-kłaniami nadciśnienia tętniczego.. Diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne (np.. Ich skuteczność w zapobieganiu. każ-demu rodzajowi incydentów i śmiertelności CV. po-twierdzono w RCT oraz metaanalizach [300].. Zarówno. tiazydy, jak i diuretyki tiazydopodobne mogą. zmniej-szać stężenie potasu w surowicy oraz cechują się. profilem działań niepożądanych mniej korzystnym. niż inhibitory RAS, co może się wiązać z większym. odsetkiem osób przerywających terapię. diuretyka-mi [293, 300].. Wyniki niedawno przeprowadzonego badania. wykazały, że negatywny wpływ tiazydów na. meta-bolizm glukozy może być częściowo odwrócony. po-przez dołączenie do terapii diuretyku oszczędzającego. potas [305].. leczenia hipotensyjnego w celu poprawy stopnia. kontroli ciśnienia tętniczego.

    Postęp w dziedzinie nadciśnienia tętniczego dokonał się dzięki osiągnięciom wielu dyscyplin klinicznych i nauk podstawowych.W artykule omówiono badania, które zadecydowały o postępie w zakresie patogenezy, diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego.. Wyrzykowski B: Nadciśnienie tętnicze, terapia i leki.. Januszewicz A: Nadciśnienie tętnicze, zarys patogenezy, diagnostyki i leczenia.. Hypertension 2007, 48, 825-. Hypertension 1991; 17: 22-27.

    Wprowadzenie nowych wskaźników wczesnego uszkodzenia nerek i kryteriów rozpoznania przewlekłej choroby nerek (PChN) pozwoliło na uzyskanie dowodów, że czynnościowe lub strukturalne uszkodzenie nerek jest znacznie częstszą przyczyną nadciśnienia tętniczego niż dotychczas sądzono.. Summary Kidney diseases are most common cause of secondary hypertension, however the prevalence of this form of hypertension in the general hypertensive population is low (about 10%) in comparison with 90% of primary hypertension.. The introduction of new markers of early kidney injury and new diagnostic criteria of chronic kidney disease (CKD) permitted gathering of the proofs that functional and structural injury of the kidneys was much more common cause of arterial hypertension than appreciated up to now.. Aktualność tego przesłania wynika ze ścisłych powiązań nadciśnienia tętniczego z chorobą nerek oraz ze zwiększającej się częstości występowania w populacji zarówno nadciśnienia tętniczego, jak i przewlekłej choroby nerek (PChN).. Znaczenie nerek jako zarówno przyczyny, jak i ofiary nadciśnienia tętniczego propaguje w Polsce od lat prof. Franciszek Kokot, a w najnowszych publikacjach zwraca się uwagę, że obecność choroby nerek jest powszechną i niedocenianą przyczyną nadciśnienia, zwłaszcza nadciśnienia opornego na leczenie (1, 6).. Ponadto w ostatnich latach pojawiły się doniesienia wskazujące, że uszkodzenie nerek może być częstszą przyczyną rozwoju nadciśnienia tętniczego niż dotychczas sądzono oraz że określone zaburzenia czynności lub zmiany strukturalne nerek są niedocenianą przyczyną rozwoju nadciśnienia tętniczego.. Krzywa zależności między wzrostem ciśnienia tętniczego i wydalaniem sodu charakteryzuje się stromym, prawie pionowym przebiegiem, gdyż w miarę podwyższania się ciśnienia tętniczego następuje zwiększenie perfuzji nerek i zmniejszenie wchłaniania zwrotnego sodu w cewce bliższej oraz być może w pętli Henlego nefronów (17).. tętniczek doprowadzających (wtedy podwyższone ciśnienie tętnicze nie jest wrażliwe na zwiększoną podaż sodu) albo następuje spłaszczenie przebiegu krzywej zależności ciśnienia tętniczego i natriurezy w kierunku wyższych wartości ciśnienia, jako konsekwencji zmniejszonego GFR lub zwiększonego wchłaniania zwrotnego sodu w cewkach nefronów (wtedy ciśnienie tętnicze wzrasta pod wpływem zwiększonej podaży sodu, czyli jest sodowrażliwe) (19).. Wyniki dotychczasowych badań nie rozstrzygnęły, czy strukturalne uszkodzenie nerek manifestujące się wrodzoną zmniejszoną liczbą nefronów i towarzyszącymi zmianami zapalnymi w tkance cewkowo-śródmiąższowej może być pierwotną przyczyną nadciśnienia tętniczego, czy raczej jest ważnym czynnikiem ryzyka przyspieszającego rozwój nadciśnienia związanego z chorobą drobnych naczyń (31).. Autorzy konkludują, że oznaczenie UACR w ogólnej populacji może być użytecznym biomarkerem identyfikującym osoby obciążone ryzykiem wystąpienia nadciśnienia i podwyższenia ciśnienia tętniczego w przyszłości oraz zwracają uwagę, że dysfunkcja śródbłonka kłębuszków nerkowych, której wyrazem jest zwiększona albuminuria (uszkodzenie nerek) jest potencjalnie ważnym prekursorem pierwotnego nadciśnienia tętniczego (8).

    You might also like

    Latest Posts

    Article information

    Author: Jerrold Considine

    Last Updated: 05/04/2022

    Views: 5701

    Rating: 4.8 / 5 (78 voted)

    Reviews: 93% of readers found this page helpful

    Author information

    Name: Jerrold Considine

    Birthday: 1993-11-03

    Address: Suite 447 3463 Marybelle Circles, New Marlin, AL 20765

    Phone: +5816749283868

    Job: Sales Executive

    Hobby: Air sports, Sand art, Electronics, LARPing, Baseball, Book restoration, Puzzles

    Introduction: My name is Jerrold Considine, I am a combative, cheerful, encouraging, happy, enthusiastic, funny, kind person who loves writing and wants to share my knowledge and understanding with you.